Тазовая боль - чувство дискомфорта в нижней части живота: ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок, за лоном и в пояснично-крестцовой области.
Синдром хронической тазовой боли - длительно существующая (свыше 6 мес), трудно купируемая тазовая боль, дезорганизующая центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяющая психику и поведение человека и нарушающая его социальную адаптацию.
Эпидемиология - согласно данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире страдает хронической болью. Свыше 60% женщин ежегодно обращаются за помощью к акушеру-гинекологу именно в связи с тазовыми болями.
Хроническая тазовая боль значительно чаще бывает симптомом гинекологических (73,3%) или экстрагенитальных заболеваний (21,9%), чем различного рода психических нарушений (1,1%). Столь же редко она имеет самостоятельное значение (1,5%).
Классификация - по своим проявлениям хроническую тазовую боль можно разделить следующим образом:
• собственно тазовая боль;
• дисменорея - болезненные менструации;
• диспареуния - болезненный половой акт.
Причины хронической тазовой боли:
• гинекологические заболевания (хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов; спаечный процесс как следствие перенесенных воспалительных заболеваний; наружный генитальный эндометриоз; внутренний эндометриоз тела матки; миома матки; доброкачественные и злокачественные опухоли яичников; злокачественные новообразования тела и шейки матки; первичная альгоменоррея; боли в середине менструального цикла; аномалии развития половых органов; использование внутриматочной спирали; спаечный процесс после гинекологических операций; синдром остаточных яичников);
• заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический колит, синдром раздраженной кишки, неспецифический язвенный колит );
• заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, грыжа Шморля, артроз крестцово-копчикового сочленения, первичные опухоли костей таза, туберкулез костно-мышечной системы);
• заболевания периферической нервной системы;
• заболевания органов системы мочевыделения (хронический цистит, мочекаменная болезнь, тазовая дистопия почки, опущение почки);
• варикозное расширение вен малого таза;
• психические заболевания;
• психогенные боли;
• боль без видимой причины.
Механизм развития - основными причинами формирования синдрома хронической тазовой боли при различных гинекологических заболеваниях следует считать расстройства кровообращения внутриорганного и в полости малого таза, нарушение тканевого дыхания с избыточным образованием продуктов клеточного метаболизма, воспалительные, дистрофические и функциональные изменения в периферическом нервном аппарате внутренних половых органов.
Формирование синдрома тазовых болей, происходит при взаимодействии различных факторов, среди которых немаловажное значение имеют тип развития личности, особенности её образа жизни, уровень интеллекта и т.д.
Болевой синдром проходит определенные этапы развития:
• первый этап называют органным, для него характерно появление локальной боли в области таза, нижней части живота;
• для второго (надорганного) этапа характерно появление отраженных болей в верхних отделах живота, в ряде наблюдений болевые ощущения окончательно переходят в верхние отделы живота, это нередко приводит к диагностическим ошибкам;
• для третьего (полисистемного) этапа заболевания характерно распространение патологического процесса как бы в восходящем направлении, с широким вовлечением различных отделов нервной системы.
При этом, как правило , возникают нарушения менструальной, секреторной и половой функции, кишечные расстройства, изменения обмена веществ.
Тазовая боль становится интенсивнее, что делает крайне сложной и практически невозможной диагностику заболевания.
Клинические проявления - при синдроме хронической тазовой боли практически любого происхождения женщины, как правило, предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру, подавленное настроение, которые в свою очередь усугубляют патологическую болевую реакцию.
Происходит формирование своеобразного «порочного круга»: боль - социальная дезадаптация - психоэмоциональные нарушения - боль. Хронизация боли происходит, как правило, у лиц определенного склада: тревожных, мнительных.
Диагностические мероприятия - ключевое значение для дифференциально-диагностического поиска причин хронической тазовой боли у женщин имеет грамотный опрос пациентки.
Боли, локализованные по средней линии живота несколько выше лонного сочленения или непосредственно за ним, в основном характерны для хронических воспалительных заболеваний и опухолей матки, мочевого пузыря, прямой кишки, а также для внутреннего эндометриоза.
Тазовая боль в правой и левой подвздошных областях характерно для хронического воспаления придатков, наружного генитального эндометриоза, доброкачественных и злокачественных опухолей внутренних половых органов.
Боли, преимущественно проецирующиеся на нижние квадранты живота справа или слева, наблюдают при функциональных или органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
В целом для упрощения диагностического поиска можно условно предположить, что тазовая боль, локализованная ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей и пупок, как правило, указывают на заболевание внутренних половых органов, а выше этой линии - на поражение кишечника, почек и т.д.
Хронические тазовые боли с эпицентром в пояснично-крестцовой области наиболее часто связаны с приобретенным заболеванием скелета.
Среди многообразия экстрагенитальных причин развития хронических болей в пояснично-крестцовой области нельзя не упомянуть почечные заболевания, а также заболевания сигмовидной и прямой кишки.
Проводя дифференциально-диагностический поиск, необходимо также учитывать факторы, провоцирующие усугубление болевой симптоматики.
При заболеваниях опорно-двигательного аппарата таковыми чаще всего бывают статическая и динамическая физическая нагрузка, при поражении мочевой системы - переохлаждение или погрешности в диете (соленая, острая пища).
Последний фактор считают решающим и при заболеваниях ЖКТ. Появление или усиление болевых ощущений во второй фазе менструального цикла, обычно за 3-7 дней до ожидаемой менструации, традиционно ассоциируют с генитальным эндометриозом, предменструальным синдромом или варикозным расширением вен малого таза.
В последнем случае интенсивность тазовой боли зависит не только от дня менструального цикла, но и от времени суток: нарастая к вечеру, она постепенно уменьшается или полностью купируется после относительно продолжительного отдыха в горизонтальном положении.
Нарастание болевой симптоматики в первые дни после менструации характерно для обострения хронического воспаления в придатках.
Ещё одной разновидностью, а ряде случаев и неотъемлемой составляющей синдрома хронической тазовой боли считают диспареунию (болезненный половой акт).
Чаще всего этот симптом наблюдают у больных наружным генитальным эндометриозом на связочном аппарате матки или в позадиматочном пространстве.
Несколько реже диспареунию выявляют при фиксированном загибе матки, хроническом воспалении придатков, спаечном процессе в малом тазу.
Лабораторно-инструментальные методы диагностики - для уточнения или верификации происхождения хронической тазовой боли используют комплекс клинико-лабораторных и аппаратно-инструментальных методов исследования, обязательными составляющими которого считают:
• лабораторное исследование на герпетическую инфекцию, более других связанную с развитием тазовых ганглионевритов;
• УЗИ органов малого таза (для исключения органических заболеваний внутренних половых органов и мочевыделительной системы);
• рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза;
• абсорбционную денситометрию для исключения остеопороза;
• рентгенологическое (ирригоскопия) или эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия) исследование ЖКТ и мочевого пузыря;
• лапароскопия (малоинвазивный эндоскопический доступ в брюшную полость).
Необходимо особо выделить лапароскопию, подчеркнув обоснованность и целесообразность её проведения всем женщинам, страдающим хронической тазовой болью.
Причина этой исключительности состоит в том, что лапароскопию считают необходимым этапом диагностики перитонеального эндометриоза, синдрома Аллена-Мастерса, хронического воспаления придатков матки, спаечного процесса брюшной полости и полости таза, варикозного расширения вен малого таза, т.е. тех заболеваний, которые, согласно статистическим исследованиям, занимают ведущие позиции в структуре причин хронической тазовой боли.
В настоящее время лапароскопия позволяет выявить все основные причины болевых ощущений в малом тазу. Если причину хронической тазовой боли выявить всё же не удаётся (приблизительно в 1,5% случаев), то применительно к таким ситуациям в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, Женева, 1997г.) предусмотрена рубрификация «боль без видимой причины», которая даёт основания к проведению симптоматической терапии.
Лечение пациенток с хронической тазовой болью требует комплексного подхода. К составлению плана обследования и лечения больной необходимо привлечь специалистов различного профиля: терапевта, уролога, невролога, физиотерапевта и, возможно, психоневролога.
Коллегиальность уменьшает вероятность конфронтации между пациенткой и врачом, а следовательно, повышает шансы на успех лечения.
В целом лечение хронической тазовой боли должно быть основано на следующих принципах:
• необходимо помочь понять больной причину боли и, по возможности, конкретизировать факторы, которые приводят к обострению;
• лучше свести к рациональному минимуму число используемых фармакологических средств, исключив лишние и неэффективные. При этом нужно максимально упростить схемы лечения, постепенно уменьшая дозы препаратов до величины, когда можно достичь выраженного благоприятного воздействия с минимальными побочными эффектами;
• необходимо как можно раньше и шире использовать методы восстановительной терапии, направленные на коррекцию личностных факторов, мешающих устранению боли, увеличение функциональных возможностей женского организма, повышение качества жизни.
Основными направлениями фармакотерапии хронических тазовых болей является улучшение венозного оттока от матки, коррекция микроциркуляторных расстройств, воспалительных явлений в стенках вен и окружающих тканях, ликвидация неприятного психоэмоционального фона, коррекция гормонального дисбаланса, нормализация трофических процессов в малом тазу.
Решение первых трёх задач достигается назначением венотоников. Из венотонических препаратов наибольшее распространение получили вещества, синтезированные из плодов конского каштана, иглицы, цитрусовых. Уникальным сочетанием венотоника и ангиопротектора является диосмин.
Для улучшения настроения, достижения седативного эффекта применяют транквилизаторы.
Также активно используют физиотерапевтические методы лечения. В лечебный комплекс включают гинекологический и регионарный пояснично-крестцовый массаж, аутогенную тренировку, психосугестию и акупунктуру. Коррекция недостаточности лютеиновой фазы достигается назначением гестагенов во II фазу цикла.
Антипростагландиновым эффектом обладают ингибиторы циклооксигеназы, которые назначают во II фазу. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов способствует реализации биологического эффекта прогестинов.
При подтвержденном лапароскопией наличии малых форм эндометриоза, миоме матки применяют антигонадотропины или аналоги гонадотропин-рилизинг фактора в непрерывном режиме полгода.
Улучшение рецепторного аппарата внутренних гениталий достигается назначением метаболической терапии: эссенциале, вытяжки из артишока полевого, инозина, депротеинизированого экстракта из крови телят, витаминов группы В. Лечение синдрома тазовых болей проводят несколькими курсами, что закрепляет терапевтический эффект. На этапе реабилитации показаны бальнеотерапия, грязелечение. Целесообразно ограничивать применение медикаментозных средств в период последействия физиобальнеофакторов.
